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医德变革的形势

信息来源:浙江药师网      发布时间:2005-04-30 00:00      点击量:16302
“今天,现代科学技术迅猛发展和医学的进步,使医德这种世界上古老的观念,在许多国家开始经受到多方面的冲击,经历着历史上最紧张的挑战、破坏和重新建立的过程。可以预见,伴随医学技术的发展,如遗体捐赠、器官移植、试管婴儿、优生优育与计划生育、安乐死等生命伦理学及医学职业道德问题的出现,21世纪的医德必定要发生新的变革。
  近几十年科学与文化的交互发展,特别是医学科学本身的进步,已使传统的古老医德内容,面临新的挑战和重建。
  一、医德变革的动力
  近代科学知识和技术的发展,使医学科学发生了巨大的深刻的变化。医生现在手中掌握的医疗技术力量,是以往任何时候都预想不到的。目前在我国,传染病已经得到了控制,器官移植,产前诊断和胎儿外科、生育技术等等就是这些新技术力量的显示。从医学伦理学方面讲,这些新技术的应用对医德的变革具有深远的意义。它表明我国医学同世界发达国家一样,已经能够控制或改变人类生命的开始与结束,可以控制人生命的质量,甚至通过遗传工程,对下一代进行控制。我们为提高人口素质,实行计划生育、优生优育,进行了一系列有益的工作,制定了相应的道德规范,丰富和发展了医德内容。在医学具体实施中,我国同其它国家一样,也遇到了许多新技术应用所产生的道德价值取向的挑战。例如,一些技术上能够做到的,在事实上就是应该做的吗?在临床决策中,医生与病人可能有很不相同的价值观。近年在一些报刊中看到有关安乐死的法律纠纷、人工授精的司法争议,以及器官移植供体摘取方面的道德两难等,都充分反映出当代医学科技发展和人们道德观念之间的矛盾。
  在改革开放后的十几年中,由于商品经济的发展,人们的社会价值观念产生了新的变化,在医学伦理学方面,集中表现在对传统医德的挑战。新的医德观念和规范尚未建立,旧的道德传统已不适应,结果产生医生在医疗活动中,对什么是“正确”的,往往拿不定主意,失去了医德判断标准。自动呼吸机的使用,对长期昏迷病人、植物人等,谁能决定中断维持生命的治疗措施?病人、家属的权利是什么?社会责任又是什么?病人在医疗活动中的更大的抉择权利是否应该得到保障等问题。在1991年6月于成都召开的第六次全国医德学术讨论会上已受到了重视。一部中国的《病人权利法规》已起草完成,它将对维护病人权利起到重要保证作用。十年改革,商品观念已引入卫生医疗活动中,卫生投资在国民经济中所占比例逐年上升,卫生保健所需经费日益增长,人民健康水平需求不断增加。卫生资源分配中的道德问题已成为政府关注的目标之一。我国政府对世界卫生组织的三次承诺:实现“2000年人人享有卫生保健”、“儿童计划免疫”和“儿童保健”等,如何使这些措施成为国家政策并合法化,这在医德变革中,将起重要的推动作用。
  二、医德变革的趋势
  由于科学技术的发展,道德理论的完善,以及商品观念的引入,已使传统的医学职业道德发生了急剧的变化。
  (一)医患关系之间的变革
  中国古代医德,十分强调“苍生大医”、“仁爱之士”,“夫医者,非仁爱之士,不可托也”。“凡大医治病必当安神定志无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄求救者,一心赴救”。“凡医之道,必先正己,然后正物”,“无恒德者,不可以作医”等,在中国古代医患之间,医生总是处于主动地位,而病人是被动的。医家施药扶危,病人则受恩得救,成为被恩赐、被救助的对象。古代西方医学也强调治病救人,希波克拉底誓言指出:“我之唯一目的,为病家谋幸福。”这些古代医德,都没有重视病人的自主性,而只把病人看成为一个在医生面前被诊断、治疗处置的对象。甚至告诫人们连病情信息也不应告诉病人或其家属,因为怕引起不安。随着病人自主权倾向的发展,在告诉病人病情的范围上,不久以前还坚持不把癌症或其它绝症病情告诉病人,但是到了今天,大部分医生又改为主张应当告诉病人了。其它如医嘱的实施中,不进行复苏,中断维持生命措施,器官移植等,都需要病人知情同意。病人自主性发展的结果,改变了病人同医生之间的关系。即从传统的一个完全依赖医生权威的,医生主动、病人被动的局面,变成为病人、医生共同作决定的局面。这种医患关系的历史变化,在国外被美国学者萨斯(Szas)和霍伦德(Hol1ander)分为:主动被动型、指导合作型、共同参与型。病人由于患病急需医治,仍然处于依赖医生,焦虑、易受害和可能被利用的境地。但这些不利因素,并不能剥夺病人在他自己的生命问题上作出决定的权利。特别是在长期患有不治之症或癌症晚期的情况下,更是如此。病人所处的这种不利情境,从道德方面看,更要求医生保护好病人医学康复利益之外,还要维护病人的个人价值、人道主义尊严。
  未来的医德,必须重视协调好医患之间的关系,处理好病人自主性,病人权利同医生仁爱、医生权利之间的冲突。对病人自主性的权利,应限制在什么范围?一个病人的要求能否同医生的道德观念相一致?病人及其家属有无权利来滥用有限的社会医药卫生资源进行医生认为是无效的、高昂的治疗,仅仅为了拖延一下死亡时间。在一些有可能损害他人或社会人群的利益的情况下,可以限制病人的自主性吗?例如:一个烈性传染病人能要求病人隔离、限制其自由吗?一个艾滋病患者能要求医生不告诉他怀孕的妻子吗?在对有严重缺陷或先天畸形儿处理时,婴儿、父母、医生、社会等他们之间可能产生的冲突如何解决。几年前,陕西有一要求安乐死的患者,医生同意其要求,在病人、家属签字后,给以主动安乐死。后引起司法诉讼,审理两年法院才宣布医生无罪。这个事例就说明,病人自主权与医生关系间的冲突,已在事实上出现了。有关这类问题,在连续召开的全国第五次、第六次医德学术讨论会上,引起重视和开始着手解决。现在有关“病人权利法规”、“中华人民共和国医师法”、“医师职业道德规范”等初稿已陆续出台,在积极讨论修改中。医学技术的发展,医疗活动本身的需求,使古老医德观念必将被冲击,有关医德的变革已经发生。
  (二)医生的社会责任
  传统医德,十分注重医生的责任,处处从病人出发,严肃认真、一丝不苟,对病人认真负责。古代医德认为,“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,……凡有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。”把病人痛苦看作自己的痛苦,“见彼苦脑,若已有之”,观察病情,努力做到“丝毫无失”。在古代医书《五戒十要》中,具体制定了医生的道德责任规范。要求医生要“今之明医,心存仁义”,“治病既愈,亦医家分内事也”。同时对医学职业责任也做了具体规定:“欲救人而学医则可,欲谋利而学医则不可。”这一系列古代医德思想,把医生“一心赴救”、“仁爱救人”的道德责任放在十分重要地位。但是,发展到现代社会,医生的任务仅仅是为了一个病人的观念就不够了。中国古代医德和西方希波克拉底的医德,很少注意医生除了对病人之外的义务和责任。在进入20世纪后,医生应如何对待病人与家属、病人单位以及社会之间的矛盾冲突呢?医生可不可以有一个职权范围,在这个范围内,既维护了病人个体利益,又重视病人所在群体的种种利益。医生在履行社会职责过程中,他们的权利到底是什么?面对维护病人个人利益与维护医学的社会职责冲突中,医生的职业道德又该如何呢?在今天“2000年人人享有卫生保健”已成为各国公众努力的目标,医生的首要责任应当是保护全体公众的健康。只有全体人民健康水平得到提高,这个国家的经济、军事实力才能得到保障。随着人民平等自由观念的增强,医生对病人的平等责任是什么?把医生放在解决一些道德冲突的角色合理吗?于是引起人们深入的讨论。应该给医生制订一个职权范围,医生在这个范围内,可以根据公共卫生政策所制定的分配原则,用于保护病人、社会利益的统一。医学伦理学界近年已开始注意这些问题,国家已着手制订了一系列法规,如《中华人民共和国医师法》、《病人权利法规》、《医疗道德规范》等。这些规定对明确医生的社会责任,保护人民心身健康,建设富强国家将起重要作用。
  (三)商品经济与医疗服务
  传统医德在对病人服务中讲“慈悲”、“仁爱”、“一心赴救”、“无欲无求”。但另一方面,由于医疗服务收费,商品经济就自然进入了医疗活动中。在我国古代的医疗服务中,也有一部分医生,利用医疗服务进行交易、营利,但这些行为常常被人报以轻视。在15世纪期间,明代就提出调整医患关系的原则“不失人情”,即协调好病人之情,旁人之情和医人之情。这些规范对于正确处理好在商品经济渗入后出现的医德难题,处理好病情与人情的关系等等仍有重要作用,已成为今天医德的重要财富。如《万病回春》中分析了正常与不正常的医患关系,具体提出了医家十要、病家十要。当时名医龚廷贤提出了理想医生模型有三,即思想修养(仁爱之心、博施济众),理论技术修养(会诊断、治疗、制药)和道德修养(不嫉妒、不重利)。由于古代医家受“医乃仁术”思想影响,许多名医为病人治疗中表现出优良医德,“杏林春暖”、“橘井流香”等佳话,流传至今。在明代的《神农本草经》一书中,已明确提出了“祝医五则”,规范了医德的五条标准,反对把医术当成名与利的手段。如今,随着改革开放,连中国古代医生都认为与医学的道德目的不相符的态度和做法,现在却有人认为合情合理。讲究医院的“经济效益”,受到鼓励,利用医术追求名利者也有发生。但是,历史发展到今天,医疗活动要维持和发展,医疗活动的收费究竟该维持在什么水平?保本、微利、营利怎样才算合理?都需要人们认真研究,以提出相应的医德规范。过去几十年,医疗卫生系统由于重视医疗卫生服务的福利性,忽视了经营性,使医院经营每况愈下。医院无力进行自身的维持和发展。而现在的医疗活动,由于引入商品经济观念,使医生成为执行社会或公共卫生政策的代理人,医生处在医药卫生资源使用与病人需要之间。医生是社会利益的代理人,还是某一病人的代理人?医生关心治疗还是关心预防?关心的重点是老年、中年、青年还是儿童?是采用高尖技术、昂贵代价去抢救小量生命,还是去关心大多数病人的普通治疗?在医药用品使用中,能把它们看成商品吗?其价值、分配、适用性、效能如何确定?这些问题,在改革开放的今天,遇到了公平、合理等道德方面的挑战,需要认真研究对待。
  (四)医德的制度化
  古代医德十分注重医德规范的制定。早在唐代《千金要方》一书中即提出“人命至重,有贵千金,一方济之,德谕于此”的记述。同时提出“精勤不倦,同情病人,一心赴救、临症省病,至精至微,品行端庄,不皎不昧,尊师重道,不骄不妒,普同一等,皆为至亲”的具体规范要求。到15世纪时,中国古代医书《外科正宗》中更进一步提出了医德守则,把医德进一步制度化、规范化。如《五戒十要》这一重要医德文献,详细规定了作为医生的规则。到了清代,不但继承了前人医德传统的精华,又有新的发挥。主要表现为医家喻昌提出的“笃于情”的医德思想,突破了《五戒十要》箴言式的医德规范,而是结合医疗活动,四诊治疗来谈医德,写出了《医门法律》一书,提出临床治疗时容易犯的错误,提出禁“律”。第一个提出了医生在临床诊治病人时要自己以“法”来使之正确诊治病人。又用“律”来判断医生诊治失误之责与罪,开创了医德评价之先河。正是“医之为道大矣,医之为任重矣”,事关人生死存亡,所以制定医德规范,并使之制度化,对搞好医患关系,提高医疗质量产生重要影响。
  由于科学技术的发展,商品经济的渗入,人们自主要求的增强,医德制度化对维护医患关系是完全必要的。正是由于技术、商品、自主等因素的影响,传统医德规范受到冲击,医德规范已成为公众关心并公开评论的大事,如人工授精的道德法律规范,高技术应用与病人主动安乐死问题,器官移植问题等,往往引起法律诉讼,造成社会纠纷。其它诸如临床遇到的知情同意原则、死亡标准、维持生命治疗、保密、遗传工程应用、卫生服务与利用等等,尽管临床活动十分需要有一个准则,但至今仍未达到一致的共识,处于道德争论之中。
  伴随这些新技术而出现的道德规范问题,已引起全社会的关注。我国政府于1981年和1988年分别先后颁发了《医院工作人员守则和医德规范》、《医务人员医德规范及实施办法》,这些规范的提出和制度化,以及一系列相配套的保证制度和措施的实施,正改变和提高医生的道德素质,同时,也必将推动医学科学的新发展。
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